علی صولتی، خبرنگار گروه جامعه: ۵:۳۰ صبح چهارشنبه، ۱۸ خرداد، قطار مسافربری مشهد – یزد با مجموع ۴۳۰ نفر خدمه و مسافر در کیلومتر ۸۵ طبس به یزد، یعنی ایستگاه مزینو از ریل خارج شد و سانحهای دیگر را رقم زد. در این سانحه متاسفانه شماری از فوتیها و مصدومان را که اطلاعات و آمارشان هنوز درحال بهروزرسانی است، بر جای گذاشت. بنابر گزارش رئیس اورژانس استان یزد، آخرین آمار جانباختگان تا این لحظه ۲۱ نفر و آمار مصدومان ۸۶ نفر اعلام شده است که حال پنج نفر نیز وخیم گزارش شده. در طول صبح تا عصر روز چهارشنبه گمانهزنیها درخصوص علت این حادثه مبنیبر برخورد یک دستگاه بیل مکانیکی حاضر در ریل با این قطار بود اما اینکه دقیقا چه اتفاقی رخ داده و چه کسی باید پاسخگوی این سانحه تلخ باشد، کماکان نامشخص است. آنچه در رسانهها و افکار عمومی بیان میشود میتوان فهمید که چند عامل مختلف میتوانند در بروز این حادثه دخیل باشند که هریک را باید در سناریویی جداگانه بررسی کرد. در این گزارش ضمن ارائه اطلاعاتی از ابعاد ماجرا، هر سناریو بهطور جداگانه مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
از ابتدای صبح چهارشنبه تا حوالی بعدازظهر اما اوضاع شفافیت، دسترسی به اطلاعات و صراحت در پاسخگویی مسئولان امر همان همیشگی بود. اکثر اخبار حادثه از این میگفتند که چند آمبولانس به محل حادثه اعزام و چند بالگرد درحال پرواز به طبس هستند. مسئولان بازهم از سه حال خارج نبودند؛ یا پاسخگوی تماسها نبودند یا پاسخ نامشخص میدادند و ارائه هرگونه اطلاعات را به خروجی نهایی کمیسیون سوانح حواله میدادند یا ضمن ارائه پاسخ و ترسیم سناریوهای احتمالی با رویکردی محافظهکارانه از ما میخواستند در گزارشمان نامی درج نشود. تا لحظه نگارش این گزارش هنوز هیچ مقام و مسئولی درباره علت دقیق حادثه اطلاع کاملی ارائه نداده و در تماسی که با روابط عمومی شرکت راهآهن جمهوری اسلامی ایران داشتیم به ما گفته شد که «حق رسانهها و همه مردم است که حقیقت را درباره علت حادثه بدانند اما هنوز نمیتوان چیزی را بهطور قطعی اعلام کرد. کمیسیون عالی سوانح راهآهن درحال بررسی ابعاد حادثه است و بهزودی علت دقیق این سانحه مشخص خواهد شد.» اولین مسئولی که قاعدتا باید پاسخگوی حادثه باشد، رستم قاسمی، وزیر راه و شهرسازی است که حوالی ظهر در توئیتی نوشت: «شرمنده همه مردم عزیز ایران بهخصوص داغدیدگان هستم و تا ساعتی دیگر در محل حادثه حضور خواهم یافت. همکاران بدانند مسئولیت این حادثه (فارغ از دلایل ارادی یا غیرارادی) برعهده این وزارتخانه است اما وظیفه انسانی ما از این مسئولیت هم بالاتر بوده و باید با تلاش مضاعف تسلی خاطر بازماندگان باشیم.» موضعی که هرچند کافی نیست و قطعا اقدامات بعدی این وزارتخانه درخصوص حادثه باید ملاک ارزیابی قرار گیرد اما از واکنش وزیر اسبق راه و شهرسازی به سانحه برخورد دو قطار در سمنان که گفته بود: «مسافران همگی بیمه بودند.» موضع و واکنشی بسیار معقولتر بود.
مدیریت بحران میدانی مقامات در محل حادثه
رئیسجمهور نیز در جلسه هیات دولت در تماس با استاندار خراسان جنوبی ضمن تاکید بر اختصاص همه امکانات برای امدادرسانی به مصدومان حادثه با تسلیت به خانواده جانباختگان این حادثه تلخ، برای آنان از درگاه خداوند صبر و اجر مسألت کرد. وی پس از اطلاع از ابعاد مختلف این حادثه به وزرای کشور و راه ماموریت داد تا علل خروج قطار از ریل را بررسی کنند و با عوامل بروز چنین حوادث تلخی برخورد شود. پس از این دستور، رستم قاسمی بههمراه میعاد صالحی، مدیرعامل راهآهن کشور عازم محل حادثه شدند. وزیر کشور هم که تا چند روز پیش در آبادان حضور داشت و پیگیر حادثه ریزش ساختمان متروپل بود، این بار برای رسیدگی به حادثه قطار مسافری مشهد-یزد در محل حادثه حضور یافت. از میان مقامات مسئول حاضر در محل اما جواد قناعت، استاندار خراسان جنوبی توضیحاتی درخصوص ابعاد حادثه ارائه داد: «باوجود مسافت ۹۵کیلومتری محل وقوع حادثه تا مرکز شهرستان، اعضای ستاد بحران استان در همان ساعات اولیه بروز سانحه در محل حضور پیدا کردند و تمامی مصدومان به بیمارستان منتقل شدند. از مجموع ۱۱ واگن این قطار مسافربری هشت واگن از ریل خارج شد که سه سالن واژگون شده و عملیات برای برگرداندن واگنها به حالت اولیه درحال انجام است. مسافرانی که در این حادثه آسیب ندیدهاند یا مصدوم سرپایی بودهاند با قطار ویژه به طبس انتقال یافتند تا از آنجا با اتوبوسهای پیشبینیشده به مقصد خود که یزد است، عازم شوند.» در اخبار اولیه از حادثه، محمدرضا رضایی، مدیرعامل جمعیت هلالاحمر خراسان جنوبی خبر از وجود ۱۰ مورد فوتی و ۵۰ نفر مصدوم داده بود که حال ۱۶ تن از مصدومان وخیم اعلام گزارش شده بود. به گفته وی پنج نفر هم مفقود شده بودند. در اطلاعات تکمیلی اما رئیس سازمان اورژانس استان یزد آخرین آمار جانباختگان حادثه را ۲۱ نفر اعلام کرد و گفته شد با توجه به هماهنگی صورت گرفته با دادستانی، اقدامات تشخیص هویت متوفیان ازجمله انجام آزمایش ژنتیک برای تعیین هویت جانباختگان در پزشک قانونی یزد پیگیری و انجام خواهد شد. رئیس سازمان مدیریت بحران کشور اما ضمن تکذیب وجود مفقود در این حادثه تاکید داشت که تا زمان تشکیل جلسه و بررسی ابعاد آن نمیتوان درباره علت وقوع اظهارنظر قطعی کرد. وی در این خصوص گفت: «۳۸۲ تن بهوسیله این قطار مسافری درحال انتقال به یزد بودند که البته در مبدا این قطار ۳۴۲ بلیت فروخته و به نظر میرسد سایر افراد بین راه سوار شده بودند. متاسفانه پس این حادثه هشت واگن قطار از مجموع ۱۱ واگن این قطار از ریل خارج شد که سه واگن آن بهطور کامل واژگون شدند. پس از این حادثه امدادگران جمعیت هلالاحمر، اورژانس و … در محل حاضر شدند و درمجموع هشت بالگرد از استانهای اطراف نظیر سیستانوبلوچستان، خراسان رضوی، یزد و … در محل وقوع حادثه حضور داشتند.»
علت سانحه دقیقا چه بود؟
پیش از آنکه درخصوص علت حادثه هرگونه اظهارنظر یا اطلاعرسانی صورت بگیرد، تصویری در میان تصاویری که از محل حادثه در رسانهها منتشر شد، توجه افکار عمومی را به خود جلب کرد، تصویر یک دستگاه بیل مکانیکی واژگون درست درکنار ریل که مشخص بود به واگنهای قطار برخورد کرده است. به گفته سیدحسن موسوی، معاون ناوگان مسافری راهآهن «احتمالا این قطار در برخورد با دستگاه بیل مکانیکی از خط خارج شده که منجر به جانباختن و مصدومیت قریب به ۷۰ مسافر این قطار شد. براساس اطلاعات اولیهای که از محل دریافت کردیم، حدود ساعت ۵:۳۰ دقیقه صبح امروز قطار مسافری مشهد به مقصد یزد در پلاک عباسآباد- ریزو به دلیل برخورد با بیل خورد دچار این سانحه شد. البته برخورد از روبهرو نبوده و احتمالا بیل مکانیکی از بغل برخورد کرده است.» این مقام در پاسخ به این سوال که ساعت پنج صبح بیل مکانیکی در محل حادثه چه میکرده، گفته است: «در این محل احتمالا کارگاهی وجود داشته اما هنوز اطلاعات دقیقی به دست نیامده و کمیسیون عالی سوانح دقایقی پس از وقوع سانحه به محل اعزام شده است که علت دقیق حادثه را مورد بررسی قرار میدهد و اطلاعات دقیق پس از بررسی کمیسیون اعلام و اطلاعرسانی خواهد شد.» آنچه مشخص است این است که بهاحتمال قوی حضور آن دستگاه بیل مکانیکی روی ریل قطار حادثه را رقم زده اما سوال این است که چه کسی مسئول رقم خوردن حادثه است؟ آیا راننده و پرسنل هدایت قطار این مانع را بهموقع ندیدهاند یا در ترمز گرفتن تعلل صورت گرفته است؟ آیا گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن خراسان که مسئول چک و بررسی مسیر بوده و باید حضور این مانع را به راننده قطار اطلاع میدادند، در وظیفه خود کوتاهی کردهاند یا سیستمهای هوشمند حملونقل ریلی که باید خطوط و بلاکهای خط آهن را کنترل کنند، دچار اختلال بودهاند؟ گذشته از اینها احتمالات دیگری نظیر بروز اختلالات در ارتباط با قطار یا حتی اقدام خرابکارانه هم نمیتوانند از محدوده تصورات و حدس و گمانها خارج باشند. از آنجا که هنوز ابعاد دقیق ماجرا مشخص نیست و کمیسیون عالی بررسی سوانح ریلی اطلاعی قطعی از علت حادثه نداده، تصمیم گرفتهایم پنج سناریوی احتمالی را که منجر به این حادثه شده است با توجه به دادههایی که تا الان در اختیار داریم و نظر کارشناسان حملونقل ریلی و مسئولان امر، در این گزارش مورد بررسی قرار دهیم.
سناریوی اول: خطای انسانی
پرسیدیم که آیا راننده و پرسنل هدایت قطار این مانع را بهموقع ندیدهاند یا در ترمز گرفتن تعلل صورت گرفته؟ گفتیم که اگر دستگاه بیل مکانیکی روی ریل یا محدوده استاندارد ۲٫۵ متری ریل قرار گرفته باشد، فارغ از هر هشداری که باید از سوی گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی یا گروه ایمنی راهآهن خراسان به راننده قطار داده میشد، راننده و هدایتکنندگان قطار باید این مانع را در مسیر مشاهده میکردند و بهموقع ترمز قطار را میکشیدند. این درحالی است که میدانیم ترمز گرفته شده اما علاوه بر آنکه مشخص نیست این اقدام بهموقع بوده یا خیر، نمیدانیم اصلا لزومی به توقف قطار در آن حالت بوده است یا خیر. یکی از مسافران این قطار که از سوی عوامل اورژانس به بیمارستان منتقل شده بود، گفته ترمز شدیدی گرفته شده. وی در این باره میگوید: «قطار درحال حرکت بود که ناگهان ترمز شدیدی گرفت. این ترمز ادامه داشت تا جایی که مسافران تعادل خود را از دست دادند و مثل توپ با اطراف برخورد میکردند. واگن واژگون شد و شیشه واگنی که ما در آن بودیم شکست و ما توانستیم خودمان را از این شیشه به بیرون از قطار برسانیم.» با این اوصاف اینکه خطا از سوی راننده یا پرسنل قطار باشد، کاملا امکانپذیر است، اظهارات رستم قاسمی، وزیر راه و شهرسازی نیز بیشتر بر همین خطای انسانی تاکید دارد. به گفته وی «بیل مکانیکی علت حادثه بوده است. در وهله نخست به لوکوموتیو و سپس به واگنهای بعدی برخورد میکند. براساس گزارشهای اولیه در این سانحه شیشههای جلوی لوکوموتیو طی برخورد با بیل شکسته میشود که لوکوموتیوران اقدام به کشیدن ترمز میکند که باعث وقوع این حادثه شده است. علت اصلی حادثه در دست بررسی است اما آنچه بهطورکلی موجب این حادثه شده خطای انسانی است که بیشتر از ناحیه راننده بوده است و اینکه چرا و چگونه و به چه علت باید بررسی دقیقی صورت بگیرد.»
سناریوی دوم: ورود ناگهانی مانع روی ریل
فرضیه دیگری که میتواند در این سانحه صادق باشد، خطا از ناحیه گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن خراسان است. به گفته یکی از مقامات و کارشناسان حملونقل ریلی کشور در گفتوگو با «فرهیختگان» پیش از ورود سیستمهای حملونقل هوشمند، مسیرهای ریلی به بلاکهای مختلف تقسیم میشدند و در این پروتکل آغاز و پایان هر بلاک، ایستگاهی است که قطار در آن توقف دارد، بنابراین هر قطاری قبل از حرکت از هر ایستگاه باید از گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن مربوطه جهت شروع حرکت، تایید لازم را بگیرد، این تیم موظف است مسیر را رصد کرده و در صورت وجود هرگونه مانعی به قطار اجازه حرکت ندهد.ـ حال اینکه چرا این فرآیند در مسیر طبس – یزد بهدرستی عمل نکرده است، میتواند عوامل مختلفی داشته باشد، ازجمله این عوامل میتواند خطای انسانی تیم نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن باشد یا اینکه گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن خراسان وظیفهشان را بهدرستی انجام داده باشند اما مانع پس از صدور تاییدیه مذکور روی ریل قرار گرفته باشد. براساس این تئوری هنگام صدور تاییدیه از ناحیه این گروه برای حرکت قطار دستگاه بیل مکانیکی روی ریل حضور نداشته و پس از شروع حرکت قطار از ایستگاه، روی ریل قرار گرفته است. در این صورت اگر سیستمهای هوشمندی که دولتهای قبل مدعی راهاندازی و توسعه آن بودند، در این مسیر مستقر شده بوده و عملیاتی بودند، تیم گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن قادر بودند حتی پس از صدور تاییدیه و حرکت قطار، به راننده قطار در حال حرکت، قرار گرفتن مانع در مسیر را در لحظه اطلاع دهند و مانع از بروز حادثه شوند، درمورد وجود یا عدم وجود این سیستمهای هوشمند نیز فرضیهای دیگر وجود دارد.
سناریوی سوم: ادعای نادرست دولت یازدهم
اواخر سال ۹۴ بود که عباس آخوندی، وزیر اسبق راه و شهرسازی ضمن تاکید بر توسعه زیرساختهای ریلی در کشور با اشاره به دستیابی و راهاندازی سیستم مدیریت تماماتوماتیک قطار، گفته بود: «نحوه مدیریت تماماتوماتیک قطار دانشی است که در کمتر از ۱۰ کشور جهان وجود دارد. بهوسیله این سیستم میتوان در صورت بروز هرگونه مشکل برای لوکوموتیوران هنگام حرکت از داخل اتاق، کنترل قطار را متوقف کرد. از ابتدای دولت یازدهم تاکنون در حملونقل ریلی اتفاقات خوبی در حوزه زیر ساخت رخ داده است. ورود خطوط ریلی نسل جدید به ایران، افزایش دسترسی به راهآهن در مناطق مختلف کشور و ایجاد فرهنگ استفاده از قطار در میان مردم تنها بخشی از فعالیتهای شرکت راهآهن در دولت یازدهم هستند.» نقش این سیستمهای حملونقل هوشمند در ایمنسازی شبکه حملونقل کشوری و کاهش تصادفات جادهای و ریلی البته بسیار موثر است. آنچه درباره این حادثه در ابتدا به ذهن متبادر میشود آن است که این سیستم هوشمندی که دولتهای قبل مدعی راهاندازی و توسعه آن بودند، در این مسیر مستقر نبوده یا به گفته یکی از کارشناسان حوزه حملونقل ریلی «اصلا عملیاتی نبودهاند.» آنچه هماکنون میدانیم این است که یا این سیستمها در آن مسیر عملیاتی نبودهاند یا بهدرستی کارنکردهاند. بنابراین جای بسی تامل و سوال است که چطور در سال ۹۴ ادعای راهاندازی و توسعه این سیستمها توسط وزیر دولت وقت رسانهای میشود و هماکنون باگذشت هفتسال از آن ادعا، متوجه عدم صحت آن میشویم.
سناریوی چهارم: تکمیل زنجیره عوامل با اختلال در ارتباطات
هرکدام از سناریوهای مذکور میتوانند بهوقوع پیوسته باشند یا ترکیبی از تصمیمات اشتباه از گذشته تاکنون همگی با هم زنجیره وقوع فاجعه را تکمیل کرده و سانحه را رقم زده باشند، سیستمهای هوشمند میتوانند درست عمل نکرده باشند یا اصلا غیرفعال بوده باشند، راننده میتواند در تشخیص اینکه باید ترمز بگیرد و چه زمانی باید این اقدام را انجام دهد، دچار خطای محاسباتی شده باشد، گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن میتوانند اشتباه کرده یا در وظیفه خود کوتاهی کنند اما در صورت صادق بودن هریک از این عوامل یا گروهی از آنها، نباید یادمان برود که ارتباطات گاهی بهسادگی میتوانند مختل شوند، وقتی دادستان عمومی و انقلاب مرکز خراسان جنوبی در اظهارنظری درخصوص این حادثه میگوید: «آنتندهی مناسبی در محل حادثه وجود ندارد.» باید احتمال داد که شبکه ارتباطات بین گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن و راننده یا مسئول ریل با گروه ایمنی میتوانسته بهسادگی مختل شده باشد و بهعنوانمثال هشدار با تاخیر منتقل شده یا بهدرستی به راننده منتقل نشده باشد. این را که این فرضیه تا چه میزان محتمل است و میتواند درست باشد ما نمیتوانیم تعیین کنیم اما روشن است در گزارشی که کمیسیون بررسی سوانح ریلی بهزودی ارائه خواهد کرد، اختلال در ارتباطات حتما میتواند در میان زنجیره علل و عوامل احتمالی حادثه واژگونی قطار مسافربری مشهد – یزد جای داشته باشد.
سناریوی پنجم: اقدام خرابکارانه
سناریوی دیگری که میتواند در این سانحه تلخ به وقوع پیوسته باشد، اقدام خرابکارانه است. از صبح سانحه که اطلاعرسانیها محدودتر و گنگتر بود و فضای پیرامون حادثه غبارآلودتر به نظر میرسید، در همین بستر نیز افکار عمومی با مشاهده دستگاه بیل مکانیکی در مسیر ریل قطار، آن هم درست ۵:۳۰ صبح، گمانهزنی میکردند که شاید این مانع عمدا روی ریل قرار گرفته باشد، حتی در گفتوگو با یکی از کارشناسان حوزه حملونقل ریلی نیز به ما گفته شد که احتمال اقدام خرابکارانه وجود دارد. گفتیم که براساس یکی از تئوریها هنگام صدور تاییدیه از ناحیه گروه نظارت بر ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن برای حرکت قطار دستگاه بیل مکانیکی روی ریل حضور نداشته و پس از شروع حرکت قطار از ایستگاه روی ریل قرار گرفته است. در این حالت باید در نظر گرفت چرا این مانع در این زمان کوتاه به سمت ریل حرکت کرده و فاصله ایمن را حفظ نکرده است. آیا عمدی در کار بوده؟ پاسخ این سوال مشخص نیست اما رئیس سازمان مدیریت بحران کشور این احتمال را تکذیب میکند، به گفته وی «تروریستی بودن حادثه خروج قطار مشهد-یزد صحت ندارد. امشب جلسه شورای تامین در شهر طبس تشکیل میشود تا بتوانیم ابعاد حادثه را بررسی کنیم. باید درباره چگونگی واژگونی بیل مکانیکی، اعضای کمیسیون پنج نفره تشخیص سوانح ریلی پاسخ تخصصی خود را اعلام کنند اما تروریستی بودن این حادثه محتمل نیست و صحت ندارد.» این اظهارنظر اما درحالی صورت گرفته که هنوز کمیسیون سوانح ریلی نظر نهایی خود را اعلام نکرده است.